Приложение № 4
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. № 755
(в ред. Приказа Министра обороны РФ 
от 07.12.2023 № 821)
Форма
Руководителю  
(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность,  

серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
Контактный телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы застрахованному лицу
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе):
	получением застрахованным лицом в период прохождения военной службы,
	
службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);
	установлением застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной
	
службы, службы, военных сборов;
	установлением застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после
	
увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;
	увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной
	
службы, отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.
Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе):
	получал(а);	

	не получал(а).	
Выплату прошу произвести через  
(наименование кредитной организации,

полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.			
								(подпись, фамилия, инициалы заявителя)	
Подпись  	удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
	
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.