Приложение № 10
к приказу Министра обороны Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. № 755
Форма
Командиру воинской части (военному комиссару)  

от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

документ, удостоверяющий личность,  

серия		№		
выдан  
(кем и когда выдан)
Контактный телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации в связи с гибелью (смертью) военнослужащего
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате компенсации
по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через  
(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть).
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ 
я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами
и нормативными правовыми актами Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

«		»		20		г.	Подпись заявителя		
Подпись  	удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)
М.П.
В личном деле (учетно-послужных документах)  
(фамилия, имя,

отчество (при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)  	;
(полный почтовый адрес)
дети  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения)
проживающие  	;
(полный почтовый адрес)
мать  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  	;
(полный почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  
(полный почтовый адрес)
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст. 2 Федерального закона № 52-ФЗ:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(полный почтовый адрес)
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата)
				
М.П.	(должность, подпись, инициал имени, фамилия)