Приложение N 12. Заявление о выплате компенсации (Форма)

от

,

проживающего по адресу:

серия

N

выдан

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате компенсации

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне компенсации по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе):

получением в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);

установлением инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

установлением инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;

увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе):

получал(а);

не получал(а).

Выплату прошу произвести через

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________________________________

,

отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"__" ________________ 20__ г.

Подпись

удостоверяю.

М.П.