Приложение N 4а. Корешок свидетельства о предоставлении субсидии и иных средств гражданину на строительство (приобретение) жилья в сельской местности

КОРЕШОК СВИДЕТЕЛЬСТВА

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ И ИНЫХ СРЕДСТВ

ГРАЖДАНИНУ НА СТРОИТЕЛЬСТВО (ПРИОБРЕТЕНИЕ)

ЖИЛЬЯ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

N _____________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина - владельца свидетельства,

__________________________________________________________________

наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность,

кем и когда выдан)

Определенные Свидетельством средства выданы

на _______________________________________________________________

(приобретение, строительство жилья подрядным способом,

собственными силами)

Средств, определенных Свидетельством, - всего ____________________

(цифрами и прописью)

в том числе за счет субсидии:

в размере ________________________________________________________

(цифрами и прописью)

___________________________________________________________ рублей

иных средств в размере ___________________________________________

(цифрами и прописью)

___________________________________________________________ рублей

Численный состав семьи гражданина ________________________ человек

Дата выдачи Свидетельства ________________________________________

Подпись владельца Свидетельства __________________________________

Орган, выдавший Свидетельство ____________________________________

__________________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Отметка о построенном (приобретенном) жилом помещении:

размер построенного (приобретенного) жилья ___________________

адрес построенного (приобретенного) жилья ____________________

Корешок хранится в органе, выдавшем свидетельство.