1. Сведения о застрахованном лице

1.1

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3

Отчество (при наличии) <1>

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4

Пол:

муж. Рисунок 10

жен. Рисунок 11

(нужное отметить знаком "V")

1.5

Дата рождения:

(число, месяц, год)

1.6

Место рождения:

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7

Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________

1.8

Серия

1.9. Номер

1.10 Дата выдачи

(число, месяц, год)

1.11

Кем выдан

1.12

Гражданство:

(название государства; лицо без гражданства)

1.13

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

1.14

Телефон (с кодом):

1.15

Адрес электронной почты:

1.16

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

1.17

Адрес места пребывания <2>:

Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования (Форма) 2. Сведения о представителе застрахованного лица