Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования (Форма)

ФОРМА

	В
		(наименование страховой медицинской организации (филиала))
	от
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования

Прошу переоформить мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V") и выдать мне полис ОМС

	в форме выписки о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц;
	в связи с (нужное отметить знаком "V"):
	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты рождения;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) окончанием срока действия полиса <1>.

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю 1. Сведения о застрахованном лице