Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе (Форма)

ФОРМА

	В
	(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
	От
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (нужное отметить знаком "V"):

		1) сдаю мой полис обязательного медицинского страхования (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на материальном носителе N __________________________________________
		2) информирую об утрате моего полиса обязательного медицинского страхования.