Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования (Форма)

ФОРМА

	В
	(наименование страховой медицинской организации (филиала)/Территориального фонда ОМС)
	От
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования

Прошу приостановить действие моего полиса (полиса гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в связи с поступлением на военную или приравненную к ней службу (за исключением проходящих военную службу по призыву).

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю 1. Сведения о застрахованном лице