<Письмо> ФФОМС от 20.12.2022 N 00-10-30-2-06/16747 <О размещении на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования бланков заявлений в сфере ОМС>

Информация о застрахованном лице

Фамилия:

Имя:

Отчество (при наличии):

Дата рождения:

Пол (нужное отметить знаком "V"):

муж. Рисунок 29

жен. Рисунок 30

Гражданство:

Единый номер полиса ОМС:

Срок действия полиса ОМС (указываются):

- дата начала действия полиса ОМС

;

- дата окончания действия полиса ОМС:

.

- полис ОМС бессрочный.

Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования (Форма) Информация о страховой медицинской организации