Приложение
к Порядку выдачи Министерством цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации подтверждений целевого назначения товаров, используемых в целях развития цифровых технологий, ввозимых
на территорию Российской Федерации в целях реализации мер, направленных на повышение устойчивости экономик государств – членов Евразийского экономического союза, утвержденному приказом Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации
от 27.09.2022 № 715
(Рекомендуемый образец)
Бланк организации
(при наличии)	Министерство цифрового развития,
связи и массовых коммуникаций
Российской Федерации	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче подтверждения целевого назначения товаров, используемых в целях
развития цифровых технологий, ввозимых на территорию
Российской Федерации в целях реализации мер, направленных на повышение устойчивости экономик государств – членов Евразийского экономического союза
Сведения о юридическом лице (только для юридических лиц)	
Полное наименование		
Сокращенное (при наличии) наименование		
Адрес в пределах места нахождения		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		

Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения подтверждения (почтовым отправлением, нарочно либо через личный кабинет в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – ЕПГУ)		
Сведения об использовании товара в целях развития цифровых технологий *		
Сведения об организации-импортере (при наличии)	
Полное наименование		
Сокращенное (при наличии) наименование		
Адрес в пределах места нахождения		
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)		
Сведения об индивидуальном предпринимателе (только для индивидуальных предпринимателей)	
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего
личность (паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации)		
Адрес места жительства		
Место фактического осуществления предпринимательской деятельности		
Основной государственный регистрационный номер записи (ОГРНИП) (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения подтверждения (почтовым отправлением, нарочно либо через личный кабинет в ЕПГУ)		
Сведения об использовании товара в целях развития цифровых технологий *		
Сведения об ИП-импортере (при наличии)	
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего
личность (паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации)		
Адрес места жительства		
Место фактического осуществления предпринимательской деятельности		
Основной государственный регистрационный номер записи (ОГРНИП) (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)		
Способ получения подтверждения (почтовым отправлением, нарочно либо через личный кабинет в ЕПГУ)		
Сведения об использовании товара в целях развития цифровых технологий *		
Сведения о договоре (контракте), заключенном на поставку товаров заявителю **	
Дата		
Номер		
Сведения о внешнеторговом договоре (контракте) на поставку товара	
Дата		
Номер		

Сведения о товарах, используемых в целях развития цифровых технологий	
Код товара в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза, утвержденной Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 14 сентября 2021 г. 
№ 80 1	Наименование товара в соответствии с приложением № 5
к Решению Совета Евразийской экономической комиссии от 17 марта 2022 г. № 37 2	Количество товара (в метрических единицах)	Стоимость товара	Цель
использования товара	

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
Приложение	1.	Копии учредительных документов заявителя, заверенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (при наличии);
2.	Документ (или копия документа), подтверждающий полномочия лица, подающего заявление;
3.	Копия внешнеторгового договора (контракта) на поставку товара;
4.	Копия полученной выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
			
(подпись)		(дата)	
Место печати (при наличии)