2.2.4. Методы хирургического лечения

- Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза) в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, угрожающей жизни дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом [1, 157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга [163, 164].

- Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [1, 157, 162, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, рекомендуется проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии [1, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется у пациентов с гидроцефалией проводить наружное дренирование до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы [1, 166].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (при условии исключения сосудистой аномалии) [157, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме рекомендовано дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при удалении путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных кровоизлияний проведение пункционной аспирации гематомы с использованием нейронавигации [38, 103, 165 - 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется после интраоперационной аспирации крови при путаменальных, мозжечковых, вентрикулярных гематомах проводить локальный фибринолиз оставшихся сгустков крови [38, 103, 165 - 170, 240].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. При фибринолизе для однократного введения используют 5000 - 60000 МЕ #урокиназы, 50 - 100 тыс. МЕ #проурокиназы** [103, 240]. Введение антифибринолитических средств и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6 - 12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата - 24 - 72 часа. Ни один из препаратов, используемых при локальном фибринолизе кровоизлияний, в Российской Федерации для интратекального введения не сертифицирован.

Алгоритм ведения пациентов с ГИ представлен на рис. 1 Приложения Б.