2.4. Инструментальные диагностические исследования

- При внутричерепных кровоизлияниях для уточнения его расположения и объема рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга [62 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Исследование необходимо выполнить в течение первых 2 часов от момента госпитализации.

Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле ABC / 2, где A - наибольший диаметр, B - перпендикулярный диаметр по отношению к A, C - количество срезов x толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать нейронавигацию, также производят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [66, 67].

При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части); положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Степень выраженности САК оценивается по классификации Fisher и/или Hijdra. При наличии сопутствующего ВЖК используется шкала Graeb (см. XIX. Приложение Г).

По характеру кровоизлияния в ряде случае следует подозревать наличие сосудистой аномалии с разрывом, как причины кровоизлияния. Для артериовенозных мальформаций характерно субкортикальное кровоизлияние (60%) с различной плотностью сгустков, неправильной формы, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей [52, 68].

САК возникает у 40% пациентов с кровоизлиянием из АВМ, чаще имеет место конвекситальное расположение и сочетается с ВМГ. Изолированное САК или его сочетание с ВЖК происходит в 4%, что следует отличать от разрыва аневризмы. ВЖК формируется в 56% [52]. Изолированное ВЖК (16%) является характерным признаком глубинной мальформации [69].

СДГ наблюдают в 6% в комбинации с ВМГ. Изолированная СДГ образуется менее, чем у 1% пациентов с разрывом АВМ [52].

АВМ на фоне кровоизлияния при бесконтрастной КТ выявляют в 9% [52]. Ее признаками являются расширенные или кальцинированные сосуды по краю ВМГ [70].

- При выявлении изолированной СДГ рекомендуется исключать ЧМТ, так как у больных без сознания и отсутствии данных анамнеза, СДГ может быть обусловлена травмой головы, о которой нет информации. [221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- У пациентов с клиникой нетравматического внутричерепного кровоизлияния при отсутствии возможностей для проведения нейровизуализации рекомендовано выполнить поясничную пункцию для определения крови в цереброспинальной жидкости [222]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: При наличии клинических и/или инструментальных признаков дислокации поясничная пункция противопоказана.

- Для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или АВМ по данным КТ (МРТ) головного мозга, а также у пациентов моложе 45 лет и отсутствии гипертонического анамнеза рекомендуется выполнение одного из видов церебральной ангиографии [71, 72]:

- КТА [223] или МРА [224]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

- или ЦА [225]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Чувствительность КТА в выявлении АВМ и аневризмы на фоне кровоизлияния составляет 84 - 100% при специфичности 77 - 100% [69, 73].

При проведении КТА у пациентов с ГИ часто наблюдают "симптом пятна" (spotsign), обусловленный экстравазацией контрастного препарата. При проведении КТА в первые 3 часа от начала заболевания вероятность этого симптома составляет 66%, через 6 часов снижается до 13% [4]. "Симптом пятна" является признаком нарастания объема ВМГ и ухудшает исход заболевания [74].

- Для отличия АВМ и аневризмы при КТ-ангиографии от "симптома пятна" рекомендуется выполнить отсроченную КТА через несколько минут после введения контрастного препарата [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При "симптоме пятна" происходит изменение его конфигурации и плотности из-за смешивания контрастного препарата с гематомой при повторном исследовании. При АВМ и аневризме этого не происходит, их плотность соответствует плотности рядом расположенных нормальных артерий при обоих исследованиях.

- Рекомендуется выполнение тотальной селективной церебральной ангиографии (ЦА) при недостаточной информативности КТА или МРА [225].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: "симптом пятна" при вторичном ГИ также возможен, но встречается реже: при разрыве АВМ его наблюдают в 14%, при аневризме ПМА - в 18%, при аневризме СМА - в 17% [4]. Важно исследование всех четырех сосудистых бассейнов (внутренних сонных и позвоночных артерий с двух сторон). Она является наилучшим средством изучения ангиоархитектоники АВМ. Метод позволяет визуализировать кровоток по мальформации в динамике и оценить скорость его транзита. Вследствие эффекта шунтирования для высокопоточных мальформаций характерно заполнение артерий и вен в артериальную фазу. Выявление ранней дренирующей вены является характерным признаком, позволяющим заподозрить наличие ангиографически скрытой АВМ. Исходя из доказанных положений о большей эффективности ранних оперативных вмешательств, направленных на удаление сопутствующих АВМ гематом, а при благоприятных условиях и самой АВМ, в настоящее время применяется тактика ургентного ангиографического исследования у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием сразу при поступлении в стационар. Противопоказанием могут являться лишь нарастающие нарушения витальных функций, дислокационный синдром, вынуждающие проводить либо реанимационные мероприятия или экстренное вмешательство, направленное на устранение сдавления мозга. При аллергии на препараты с рентгенконтрастными веществами, содержащими йод, рекомендуется проведение магнитно-резонансной ангиографии (МРА).

- Для решения вопроса о необходимости выполнения контрастного исследования сосудов головного мозга (КТА, ЦА) у пациентов с нетравматическими ВМГ, рекомендуется оценка кровоизлияния по шкале SICH (secondary intracerebral hemorrhage score), предложенную Almandoz J.E.D. с соавт. в 2010 году (см. Приложение Г12) [75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Факторами риска вторичного геморрагического инсульта являются: анатомическая форма кровоизлияния по данным нативной КТ, пожилой возраст пациента, женский пол, отсутствие артериальной гипертензии и нарушений коагуляции (см. приложение Г12). При оценке по шкале SICH в 0 - 2 балла вероятность сосудистой патологии составляет 3%, в 3 балла и более - 34%.

Для клиник, выполняющих КТ-ангиографию не всем пациентам с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями.

- SICH 0 - КТА и ЦА не показаны.

- SICH 1 - 2 - выполняют КТА и лишь при наличии сосудистой патологии или подозрении на нее проводят ЦА.

- SICH 3 - 6 - выполняют ЦА без КТА

Для клиник, в которых всем пациентам с ВМГ выполняют КТ-ангиографию.

- SICH 0 - 2 - ЦА проводят при наличии сосудистой патологии или подозрении на нее при КТА.

- SICH 3 - 6 - всем пациентам проводят ЦА вне зависимости от наличия патологии при КТА.

Ангиографически скрытые АВМ встречают в 22 - 30% [75]. Мальформации могут быть не обнаружены при ангиографии из-за небольших размеров и сдавления гематомой [76, 77].

При отсутствии АВМ при первичной ЦА целесообразно выполнение повторной ЦА после резорбции ВМГ для обнаружения мальформации.

Ангиографическими факторами риска разрыва АВМ являются стеноз и варрикоз эфферентов, исключительно глубинное венозное дренирование, единственный эфферент, венозный рефлюкс, экстра- и интранидальные аневризмы [37, 78, 79, 80].

Связанные с АВМ аневризмы образуются у 14% пациентов с АВМ [81]. При мальформациях больших полушарий аневризмы выявляют в 11%, при АВМ задней черепной ямки - в 30% [82]. Redekop G. с соавт. (1998) разделили все связанные с АВМ аневризмы на интранидальные, гемодинамически связанные (проксимальные и дистальные) и не связанные с мальформацией [83]. Экстранидальные проксимальные аневризмы встречаются в 68%, дистальные - в 32%, множественные - в 24% [81]. При сочетании АВМ и аневризм аневризмы являются причиной кровоизлияния в 16%, АВМ - в 72%, в 12% невозможно установить источник кровоизлияния [84]. Геморрагический тип течения характерен для 61% АВМ при наличии сочетанных аневризм и для 44% без них. При увеличении размера гемодинамически связанных аневризм, риск кровоизлияния повышается [85].