Приложение 1
к Положению об организации работы по осуществлению лицензирования видов деятельности, отнесенных к компетенции Министерства энергетики Российской Федерации
(рекомендуемая форма)*
Минэнерго России
№		от		
Заявление о предоставлении лицензии

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
находящее(ий)ся по адресу  
(с указанием индекса, а для индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

Заявленная деятельность будет осуществляться на объектах:
1.  

2.  

3.  

и т.д.
Приложения:

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.