Приложение № 11
к Порядку включения военнослужащих – граждан Российской Федерации, проходящих военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, и проживающих совместно с ними членов их семей в списки нуждающихся в специализированных жилых помещениях и исключения из них, а также предоставления указанным лицам служебных жилых помещений, жилых помещений
в общежитиях и освобождения ими таких жилых помещений от 29 ноября 2022 г. № 715
Рекомендуемый образец

(наименование подразделения уполномоченного учреждения)
от  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
(индекс, почтовый адрес регистрации по месту жительства)
	,
(индекс, почтовый адрес фактического проживания)
контактные данные:  
(телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о сдаче жилого помещения
Я,  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
и члены моей семьи  
(указываются члены семьи, степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
фактически освободили жилое помещение по адресу:  

Лицевой счет закрыт с «		»		20		г.	
В указанном жилом помещении я и члены моей семьи регистрации по месту жительства либо по месту пребывания не имеем.
Прошу оформить мне справку о сдаче жилого помещения по месту прохождения военной службы в  

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального района (городского округа), поселения)
Дополнительные сведения  

Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем) достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченным учреждением и его подразделениями проверки представленных сведений во всех федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), органах государственной власти субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления и подведомственных указанным органам организациях (учреждениях), а также согласие на обработку персональных данных.
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ 
п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество
листов	
1.				
2.				

«		»		20		г.			
							(подпись военнослужащего, фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, имя,
отчество (при наличии)