Приложение № 1
к Порядку включения военнослужащих – граждан Российской Федерации, проходящих военную службу по контракту в Вооруженных Силах Российской Федерации, и проживающих совместно с ними членов их семей в списки нуждающихся в специализированных жилых помещениях и исключения из них, а также предоставления указанным лицам служебных жилых помещений, жилых помещений
в общежитиях и освобождения ими таких жилых помещений от 29 ноября 2022 г. № 715
Рекомендуемый образец

(наименование подразделения уполномоченного учреждения)
от  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
	,
(индекс, почтовый адрес регистрации по месту жительства)
	,
(индекс, почтовый адрес фактического проживания)
контактные данные:  
(телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в список нуждающихся
в специализированных жилых помещениях
Прошу включить в список нуждающихся в специализированных жилых помещениях меня,  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
и совместно проживающих со мной членов моей семьи:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
дети:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
иные члены семьи:  
(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Удостоверение личности военнослужащего  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета  

Личный номер военнослужащего  

Место прохождения военной службы –  

(наименование органа военного управления, воинской части, организации (учреждения), населенного пункта)
Предыдущее место прохождения военной службы –  

(наименование органа военного управления, воинской части, организации (учреждения), населенного пункта)
Дополнительные сведения  
(сведения о дополнительных социальных гарантиях
по жилищному обеспечению)
Я и члены моей семьи (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем) даем согласие на проведение уполномоченным учреждением и его подразделениями проверки представленных сведений во всех федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), органах государственной власти субъектов Российской Федерации, органах местного самоуправления
и подведомственных указанным органам организациях (учреждениях), а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
предупрежден о возможности исключения из списка нуждающихся в специализированных жилых помещениях в случае выявления в представленных документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для включения в указанный список, а также о возможности привлечения к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии
с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
По всем вопросам, связанным с жилищным обеспечением, прошу информировать меня

(указывается желаемый способ получения информации и документов)
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ 
п/п	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество
листов	
1.				
2.				

«		»		20		г.			
							(подпись военнослужащего, фамилия, имя, отчество (при наличии)	

«		»		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, имя,
отчество (при наличии)