Приложение № 1
к приказу Министерства 
финансов Российской Федерации от 18 ноября 2022 г. № 173н
(в ред. Приказа Минфина России 
от 27.04.2024 № 52н)
Форма
Полное наименование юридического лица:  

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:  

Телефон (факс):  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в перечень лиц, к которым применяются, могут быть применены
или на которых распространяются ограничительные меры, введенные иностранными государствами, государственными объединениями
и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными)
учреждениями иностранных государств или государственных
объединений и (или) союзов
Настоящим заявляю о введении (распространении) – нужное подчеркнуть

(наименование иностранного государства, государственного объединения
и (или) союза и (или) государственного (межгосударственного) учреждения иностранных государств
или государственных объединений и (или) союзов)
на основании

(наименование и реквизиты акта иностранного государства, государственного объединения
и (или) союза и (или) государственного (межгосударственного) учреждения иностранных государств
или государственных объединений и (или) союзов)
мер ограничительного характера

(полное наименование юридического лица)
ОГРН:		ИНН:		
В соответствии с подпунктом «__» пункта 2 Правил формирования перечня лиц, к которым применяются, могут быть применены или на которых распространяются ограничительные меры, введенные иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 сентября 2022 г. № 1625, прошу включить:

(полное наименование юридического лица)
в перечень лиц, к которым применяются, могут быть применены или на которых распространяются ограничительные меры, введенные иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов.
Данные заявителя:

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного выступать
(без доверенности) от имени юридического лица
или
Доверенность от	«		»		20		г. №		

(дата выдачи, номер доверенности)
на представление интересов юридического лица:

(полное наименование юридического лица)
выдана

(когда и кем)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего на основании доверенности)
Дата заявления	«		»		20		г.	
Подпись лица, уполномоченного выступать (без доверенности) от имени юридического лица (лица, действующего на основании доверенности)  

Приложения к заявлению:
1)  

2)  

3)  

Иные сведения о юридическом лице (заявителе):