Приложение № 3
к приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 18.11.2022 № 173н
Форма
Полное наименование юридического лица:

Адрес юридического лица в пределах места нахождения:

Телефон (факс):

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении из перечня лиц, к которым применяются, могут быть
применены или на которых распространяются ограничительные меры,
введенные иностранными государствами, государственными объединениями
и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными)
учреждениями иностранных государств или государственных
объединений и (или) союзов
На основании пункта 5 Правил формирования перечня лиц, к которым применяются, могут быть применены или на которых распространяются ограничительные меры, введенные иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств
или государственных объединений и (или) союзов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 16 сентября 2022 г. № 1625 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, № 39, ст. 6607), прошу исключить:

(полное наименование юридического лица)
ОГРН:		ИНН:		
из перечня лиц, к которым применяются, могут быть применены или на которых распространяются ограничительные меры, введенные иностранными государствами, государственными объединениями и (или) союзами и (или) государственными (межгосударственными) учреждениями иностранных государств или государственных объединений и (или) союзов.
Дата заявления	«		»		20		г.	
Наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного выступать (без доверенности) от имени юридического лица

Подпись лица, уполномоченного выступать (без доверенности) от имени юридического лица