Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Порядку погашения векселей

Министерства финансов

Российской Федерации

серий I-АПК, II-АПК, III-АПК,

IV-АПК, V-АПК и VI-АПК,

утвержденному Приказом

Минфина России

от 4 июля 2003 г. N 58н

Управление

федерального казначейства

Министерства финансов

Российской Федерации

по ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(название организации

векселедержателя)

__________________________________________________________________

(почтовый адрес указанной организации)

__________________________________________________________________

(телефон, факс)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии __-АПК со сроком погашения не ранее 31

августа _______ года на общую сумму _______ рублей _____ копеек, в

количестве __________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│100 тыс. руб.│ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│Свободный │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│Всего │ │ │

└─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

______________________________________________________

(банковские реквизиты)

Должность, Руководителя организации

Ф.И.О.,

Подпись Главного бухгалтера организации векселедержателя

Дата, печать векселедержателя