Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку погашения векселей

Министерства финансов

Российской Федерации

серий I-АПК, II-АПК, III-АПК,

IV-АПК, V-АПК и VI-АПК,

утвержденному Приказом

Минфина России

от 4 июля 2003 г. N 58н

Управление

федерального казначейства

Министерства финансов

Российской Федерации

по ______________________

_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________________________________

дата рождения, место прописки (с индексом), ИНН, дом. и раб.

телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии __-АПК со сроком погашения не ранее 31

августа _______ года на общую сумму _______ рублей _____ копеек, в

количестве __________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)

┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│10 тыс. руб. │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│50 тыс. руб. │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│100 тыс. руб.│ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│Свободный │ │ │

├─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│Всего │ │ │

└─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:

______________________________________________________

(банковские реквизиты)

Ф.И.О., Векселедержателя

Подпись,

дата