Приложение 4
Разрешение на монтаж трубопровода
№  

от		20		г.	
Выдано  
(наименование органа

Госгортехнадзора России,

выдавшего разрешение на монтаж)
Свидетельство №  	

о монтаже трубопровода

(назначение трубопровода)

(наименование монтажной организации)
Рабочая среда		Рабочее давление		
Рабочая температура  

1. Данные о монтаже
Трубопровод смонтирован в полном соответствии с проектом, разработанным

(наименование проектной организации)
и изготовлен  
(наименование завода-изготовителя)
по рабочим чертежам  
(номер узловых чертежей)
2. Сведения о сварке
Вид сварки, применявшийся при монтаже трубопровода:  

Данные о присадочном материале  
(указать тип,

марку, ГОСТ или ТУ)
Методы, объем и результаты контроля сварных соединений  

Сварка трубопроводов произведена в соответствии с требованиями Правил, НТД на сварку сварщиками, прошедшими испытания в соответствии с “Правилами аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства”.
3. Сведения о термообработке сварных соединений (вид и режим)  

4. Сведения о материалах, из которых изготовлялся трубопровод:  

(эти сведения записываются только для тех материалов, данные о которых не вошли в свидетельство завода-изготовителя)
а) Сведения о трубах
№
п/п	Наименование элемента	Количество	Наружный
диаметр и
толщина стенки трубы, мм	Марка стали, ГОСТ или ТУ	Трубы, ГОСТ или ТУ	
						
Примечание. Для трубопроводов I категории, кроме указанных в таблице данных, к свидетельству должны быть приложены сертификаты на металл и данные по контролю.
б) Сведения об основной арматуре и фасонных частях (литых и кованых)
№
п/п	Наименование
элемента	Место
установки	Условный проход, мм	Условное
давление, МПа (кгс/см2)	Марка
материала
корпуса	ГОСТ
или ТУ	
							
в) Сведения о фланцах и крепежных деталях
№
п/п	Наименование
элементов	Количество	ГОСТ или ТУ на
фланец,
крепежную деталь	Условный проход, мм	Условное давление, МПа (кгс/см2)	Материал
фланцев	Материал
шпилек, гаек и болтов	
						марка стали	ГОСТ или ТУ	марка стали	ГОСТ или ТУ	
										
5. Сведения о стилоскопировании  

6. Результаты гидравлического испытания трубопровода
Трубопровод, изображенный на прилагаемой схеме, испытан пробным давлением  

При давлении  		трубопровод был осмотрен, при этом обнаружено

7. Заключение
Трубопровод изготовлен и смонтирован в соответствии с “Правилами устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды”, утвержденными Госгортехнадзором России, а также в соответствии с проектом и НД и признан годным к работе при давлении  

и температуре  

“		”		20		г.	
Опись прилагаемых документов

Руководитель монтажных работ
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный инженер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.