Приложение 3
Разрешение на изготовление трубопровода
№  

от		20		г.	
Выдано  
(наименование органа

Госгортехнадзора России,

выдавшего разрешение)

(наименование предприятия-изготовителя)

Свидетельство №  	

об изготовлении элементов трубопровода

(наименование трубопровода по назначению)

(наименование предприятия-изготовителя и его адрес)
Заказчик  

Заказ №		Год изготовления		
Рабочая среда		Рабочее давление		
Рабочая температура  

1. Сведения о трубах, из которых изготовлены элементы трубопровода
№
п/п	Наименование элемента	Количество	Наружный
диаметр и
толщина стенки труб, мм	Марка стали, ГОСТ или ТУ	Трубы, ГОСТ или ТУ	
						
Примечание. Для трубопроводов I категории, кроме указанных в таблице данных, к свидетельству должны быть приложены сертификаты на металл и данные по контролю.
2. Сведения об основной арматуре и фасонных частях (литых, сварных или кованых) трубопровода
№
п/п	Наименование
элемента	Место
установки	Условный проход, мм	Условное
давление, МПа (кгс/см2)	Марка
материала	ГОСТ, ТУ	
							
Примечание. Для фасонных частей трубопроводов, работающих с давлением 10 МПа (100 кгс/см2) и выше, помимо предусмотренных таблицей сведений, заводом-изготовителем должны быть представлены заказчику данные контроля качества металла (сертификаты) каждой фасонной части в объеме, предусмотренном НД.
3. Сведения о фланцах и крепежных деталях
№
п/п	Наименование
элементов	Количество	ГОСТ на фланец, крепежную деталь	Условный проход, мм	Условное давление, МПа (кгс/см2)	Материал
фланца	Материал
шпилек, болтов, гаек	
						марка стали	ГОСТ или ТУ	марка стали	ГОСТ или ТУ	

4. Сведения о сварке
Вид сварки, применявшийся при изготовлении элементов  

Данные о присадочном материале  

Сварка произведена в соответствии с требованиями Правил, НД на сварку сварщиками, прошедшими испытания в соответствии с “Правилами аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства”.
5. Сведения о термообработке труб, гибов и сварных соединений (вид, режим)  

6. Сведения о контроле сварных соединений (объем и методы контроля)  

7. Сведения о стилоскопировании  

8. Сведения о гидравлическом испытании  

9. Заключение
Элементы трубопровода:  
(наименование элементов,

их количество)
изготовлены и испытаны в полном соответствии с “Правилами устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды”, НД на изготовление и признаны годными к работе при расчетных параметрах.
Опись прилагаемых документов  

Главный инженер предприятия-изготовителя				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
“		”		20		г.	
М.П.
Начальник ОТК				
	(подпись)		(расшифровка подписи)