Приложение
(в ред. Приказа Роспатента от 11.12.2003 № 161)
Заполняет
ФИПС	ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
	(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №
	
		(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки
на национальную фазу
	ВХОДЯЩИЙ №
	
		АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
	
			(86) 		
	(регистрационный № международной заявки и дата подачи, установленные получающим ведомством)		
			(87) 		
	(№ и дата международной публикации международной заявки)	Телефон: 	Телекс: 	Факс: 	
			(96) 	АДРЕС ДЛЯ СЕКРЕТНОЙ ПЕРЕПИСКИ (заполняется при подаче заявки
на секретное изобретение)
	
	(№ ЕА заявки и дата подачи заявки, установленные получающим ведомством)		
			(97) 		
	(№ и дата публикации ЕА заявки)		
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче патента Российской Федерации
на изобретение	В Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	
	(54) НАЗВАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
	
Нужное отметить знаком х
Заявление с реквизитами, проставленными Институтом, является уведомлением о поступлении заявки		КОД организации по
ОКПО	
	(71) ЗАЯВИТЕЛЬ		физическое лицо		юридическое лицо		
	(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес)		

		КОД страны по стандарту
ВОИС ST.3	
	Данное лицо является		автором		правопреемником автора		
			
			работодателем		правопреемником работодателя		
			
			государственным заказчиком		исполнителем (подрядчиком) работ по государственному		
			
	контракту для нужд		РФ		субъекта РФ		,		
	от имени которой(ого) выступает				
			
	Представителем заявителя назначен:	
			(74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)	
		
	Телефон: 	Телекс: 	Факс: 	
			ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей)	
		
	Телефон: 	Телекс: 	Факс: 	
			ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)	
		
	Телефон: 	Телекс: 	Факс: 	
Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом 30.06.2003, рег. № 4852 /лист 1

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет изобретения по дате	
1		подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности	
	(п. 2 ст. 19 Патентного закона Российской Федерации) (далее – Закон)	
2		подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона)	
	
3		подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона)	
	
4		поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона)	
	
5		приоритета первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона)	
	
		(33) Код страны подачи	
		№ первой (более ранней, первоначальной) заявки			Дата	по стандарту	
	испрашиваемого
приоритета	ВОИС ST.3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)	
1. 			
2. 			
3. 			
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:	Кол-во л. в 1 экз.	Кол-во экз.	
			
		описание изобретения			
			
		перечень последовательностей			

		формула изобретения (кол-во независимых пунктов			
формулы		)			
			
		чертеж(и) и иные материалы			

		реферат			

		документ об уплате патентной пошлины:			
			
		за подачу заявки			
			
		за проведение экспертизы заявки по существу			

		документ, подтверждающий наличие оснований			
			
		для освобождения от уплаты патентной пошлины			
			
		для уменьшения размера патентной пошлины			
			
		для отсрочки уплаты патентной пошлины			

		копия первой заявки			
	(при испрашивании конвенционного приоритета)			
			
		перевод заявки на русский язык			

		доверенность			

		другой документ (указать)			
			
№		фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом	

Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом 30.06.2003, рег. № 4852 /лист 2
(72) Автор (указывается полное имя)	Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3	
		
Я			
	(полное имя)		
прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений		о заявке		о выдаче патента	
Подпись автора			
	
Подпись					
					
Подпись заявителя, или патентного поверенного, или иного представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)	
Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом 30.06.2003, рег. № 4852 /лист 3