Форма
В адрес страховой организации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

документ, удостоверяющий личность (паспорт)  

серия		№		выдан		
					(кем и когда выдан)	
ИНН  
(при наличии)
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи с  
(вид страхового случая, за исключением случаев смерти (гибели)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором

обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала

банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем

перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ * в связи с указанным страховым случаем  
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы:  
(указываются документы,

предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на

военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и

органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской

Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих

специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. № 855)
«		»				г.		
			(дата)				(подпись заявителя)	
Подпись заявителя  		заверяю.
(фамилия, инициалы)
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»				г.	
			(дата)				
М.П.