Форма
В адрес страховой организации
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство		дата рождения		
адрес места жительства или места пребывания  

документ, удостоверяющий личность (паспорт)  

серия		№		выдан		
					(кем и когда выдан)	
данные миграционной карты, документ, подтверждающий право
на пребывание (проживание) в Российской Федерации  

(заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства)
ИНН  
(при наличии)
телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату

(сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ, способ (один из способов) выплаты страховой суммы, предусмотренный договором

обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала банка), его платежные реквизиты

и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем перевода денежных средств на
	,
банковский счет выгодоприобретателей)
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица – переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес места жительства

или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка (подопечного) застрахованного лица, наименование

банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного номинального счета получателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ * в связи с указанным страховым случаем  
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы:  
(указываются документы,

предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на

военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и

органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного исполнения Российской

Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих

специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации

от 29 июля 1998 г. № 855)
«		»				г.		
			(дата)				(подпись заявителя)	
Подпись заявителя  		заверяю.
(фамилия, инициалы)
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»				г.	
			(дата)				
М.П.