Приложение N 5. Справка

СПРАВКА N ___________

от "__" _________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя и отчество)

в том, что он(а) действительно в период прохождения военной службы

(военных сборов) "__" __________ ____ г. получил(а) _______________________

(тяжелое или легкое

___________________________________________________________________________

увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, указывается развернутый

___________________________________________________________________________

окончательный диагноз по завершении основного курса лечения)

в связи с чем находился(ась) на лечении

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование медицинской организации)

с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование медицинской организации)

с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.

Справка выдана для представления в страховую организацию для решения

вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель

военно-врачебной комиссии ___________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Секретарь

военно-врачебной комиссии ___________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.