Приложение 1
к Инструкции, утвержденной
приказом Минфина России
от 16.06.2003 № 51н
Карта постановки на специальный учет
в государственной инспекции пробирного надзора
Российской государственной пробирной палаты
Сведения о постановке на специальный учет:
Нижеуказанный объект, осуществляющий операции с драгоценными металлами и драгоценными камнями,	
поставлен на специальный учет, о чем выдано		государственной	
инспекцией пробирного надзора
“СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПОСТАНОВКЕ НА СПЕЦИАЛЬНЫЙ УЧЕТ”	
от “		”				г.	№			
сроком действия до “		”		20		г.	
Начальник			
государственной инспекции
пробирного надзора						
		(подпись)		(Ф.И.О.)		
“		”		20		г.	М.П.	
Объект снят со специального учета в связи с			
			
Начальник			
государственной инспекции
пробирного надзора						
		(подпись)		(Ф.И.О.)		
“		”		20		г.	М.П.	
	
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1.	Объект учета является  
(юр. лицом/территориально обособленным подразделением юр. лица/инд. предпринимателем)
2.	Фамилия, имя, отчество:  

3.	Полное наименование объекта спецучета (юр. л., терр. обособл. подр.):  

4.	Краткое наименование объекта спецучета (юр. л., терр. обособл. подр.):  

5.	Код ОКПО	[		]
6.	Принадлежность органу управления:  

	Код ОКОГУ	[		]

7.	Форма собственности:  		Код ОКФС	[		]

8.	Организационно-правовая форма:  

	Код ОКОПФ	[		]

9.	ГОСУДАРСТВЕННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ
Документ государственной регистрации:  

№ документа:		, когда выдан: “		”		20		г.	
Кем выдан:  

10.	НАЛОГОВАЯ РЕГИСТРАЦИЯ
ИНН		, дата регистрации: “		”		20		г.	
Налоговая инспекция:  

11.	ПАСПОРТ (индивидуального предпринимателя)
№		, Серия		
Дата выдачи: “		”		20		г.	
Кем выдан:  

АДРЕСА
12.	Адрес места нахождения юр. лица (адрес регистрации индивидуального предпринимателя):
Индекс  		, Код ОКАТО	[		]

Субъект РФ:  

Район:  

Насел. пункт:  

Улица, дом, корп.:  

Телефон (контактный или руководителя):  

Телефон главного бухгалтера:  

E-mail:		, Факс:		
13.	Адрес места нахождения производства:
Индекс  	

Субъект РФ:  

Район:  

Насел. пункт:  

Улица, дом, корп.:  

Телефон (контактный или руководителя):  

E-mail:		, Факс:		
14.	Почтовый адрес:
Индекс  	

Субъект РФ:  

Район:  

Насел. пункт:  

Улица, дом, корп.:  

E-mail:		, Факс:		
15.	ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (перечисляются все основные, при необходимости сопровождаются пояснениями)
15.1.	Наименование:  

	Код ОКОНХ	[		]
15.2.	Наименование:  

	Код ОКОНХ	[		]

16.	ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
(В приложении перечисляются все территориально обособленные подразделения, совершающие операции с драгоценными металлами и драгоценными камнями)
16.1.	Наименование подразделения:  

Район деятельности Госинспекции:  

Код ОКПО	[		], Индекс  	

Субъект РФ:  

Район:  

Насел. пункт:  

Улица, дом, корп.:  

16.2.	Наименование подразделения:  

Район деятельности Госинспекции:  

Код ОКПО	[		], Индекс  	

Субъект РФ:  

Район:  

Насел. пункт:  

Улица, дом, корп.:  

17.	ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
Сведения о документах на владение помещением по адресу местонахождения объекта спецучета, в котором непосредственно будут осуществляться операции с драгоценными металлами и драгоценными камнями:
Документ на владение:  
(указать № и дату документа, подтверждающего право владения помещением по адресу местонахождения

объекта спецучета)
Руководитель (объекта спецучета)

						
		(подпись)		(Ф.И.О.)		
“		”		20		г.	М.П.	
Карту постановки на спецучет по представленным документам проверил:

						
(должность работника госинспекции пробирного надзора)		(подпись)		(Ф.И.О.)		
“		”		20		г.	М.П.