Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 27.09.2022 № 1029
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии
на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения (места жительства)  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя  

Документ, удостоверяющий личность физического лица:  
(вид документа)
серия		№		дата выдачи		.	

Почтовый адрес:  	,

номер телефона:		, адрес электронной почты:		
просит предоставить  
(выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в электронной форме
или копию акта лицензирующего органа о принятом решении)
в отношении

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, ИНН)
Сведения о конкретной лицензии прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе (да/нет)

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени  юридического лица/физического лица)	
М.П.