Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
от 27.09.2022 № 1029
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Идентификационный номер налогоплательщика  

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой 
ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности

регистрационный №		,	дата предоставления лицензии «		»		20		г.,	
предоставленной Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки, начиная

с	«		»		20		г.	
Номер телефона лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на эдрес электронной почты (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата 
или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	
М.П.