Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 27.09.2022 № 1029
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
Прошу внести изменения в реестр лицензий в отношении
лицензии на осуществление образовательной деятельности

от	«		»		20		г. №		
(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
предоставленной  
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:  
(выбрать нужное)
1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
3) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
4) изменением наименования лицензиата;
5) изменением наименования филиала лицензиата;
6) изменением наименования филиала лицензиата – иностранного юридического лица;
7) изменением адреса места нахождения лицензиата;
8) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
9) изменением адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала лицензиата – иностранного юридического лица;
10) изменением мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности;
11) изменением перечня образовательных услуг:
- при намерении лицензиата реализовывать новые образовательные программы, не указанные
в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения реализации образовательной(-ых) программы (программ),
указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
12) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале,
не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
13) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, а также номенклатурой научных специальностей, по которым присуждаются ученые степени, утвержденными в зависимости от уровня образования Министерством просвещения Российской Федерации или Министерством науки и высшего образования Российской Федерации 1, в соответствии с  
(сведения, подтверждающие изменение наименования образовательных программ)

(наименование реорганизованного(-ых) лицензиата(-ов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния)

(реквизиты лицензии(-ий) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной(-ых) реорганизованному(-ым) лицензиату(-там)

(наименование лицензирующего(-их) органа(-ов), предоставившего(-их) лицензию(-ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному(-ым) лицензиату(-ам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата  

Организационно-правовая форма лицензиата  

Адрес места нахождения лицензиата  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение
к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать
место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, по которому(-ым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому(-ым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

(при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае внесения изменений
в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)
Регистрационный номер, дата предоставления, а также орган, предоставивший лицензию
на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,
по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну

(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг
при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги
по реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы,
по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки;
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки
и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые
по профессиям, специальностям
и направлениям
подготовки
квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

(отдельно по каждому филиалу (при наличии у лицензиата филиала (филиалов)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Сведения о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата  
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг
при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги
по реализации образовательной(-ых) программы (программ), указанной(-ых) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы,
по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; 
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки
и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые
по профессиям, специальностям
и направлениям
подготовки
квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей
и религиозного персонала религиозных организаций	
(для духовных образовательных организаций)
Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона филиала лицензиата  

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии)  

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному
адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым)
в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности

«		»		202		г.	
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме прошу направить на адрес электронной почты (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата 
или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать
от имени лицензиата)	
М.П.