Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 27.09.2022 № 1029
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица)
Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

(полное и сокращенное наименование и адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории
Российской Федерации) (отдельно по каждому филиалу)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности
и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Номер записи об аккредитации (НЗА)  

Дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица (внесения
в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа, дата внесения
в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей
и направлений подготовки; 
шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки
и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение	

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		

Номер телефона филиала соискателя лицензии

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности прошу направлять
в электронной форме (да/нет)  

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет)  

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, направления подготовки, научные специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет)  

Дата
заполнения	«		»		20		г.	

(должность руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать
от имени соискателя лицензии)	
М.П.