Приложение № 3
к Административному регламенту
(форма)
Сведения о помещениях, предназначенных для осуществления лицензируемой деятельности
№
п/п	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Характеристика помещения (назначение, площадь м2)	Право собственности (организация-собственник, реквизиты документа)	Аренда (реквизиты договора, дата окончания, реквизиты государственной регистрации договора)	

					

Должность руководителя		/		/	
	подпись		фамилия, имя, отчество (при наличии)		

М.П. (при наличии)