Приложение № 19
к Административному регламенту
(форма)
Заявление (запрос)
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности
по сервисному обслуживанию вооружения и военной техники
Сведения о лицензии, которую соискатель намерен получить:
Контактные данные:
номер телефона (с указанием кода):  

код (при наличии):  

факс:  

адрес электронной почты (при наличии):  

Для каких целей:
цель получения сведений:  

Кому и по какому адресу выслать ответ:
фамилия, имя, отчество (при наличии):  

почтовый индекс:  

населенный пункт:  

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  

Сведения о выданных лицензиях:
номер лицензии:  

дата выдачи лицензии:		.		.		г.;	
Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:		да,		нет;	

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:		да,		нет;	

на адрес электронной почты:		да,		нет;	
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий:		да,		нет;	

копия акта Лицензирующего органа о принятом решении:		да,		нет;	
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен  
фамилия, имя, отчество (при наличии),
контактные телефоны
Должность руководителя организации				
М.П. (при наличии)	должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)