Приложение № 13
к Административному регламенту
(форма)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на сервисное обслуживание вооружения
и военной техники
Причины внесения изменений в реестр лицензий:  

контактные данные:
факс:  

адрес электронной почты (при наличии):  

номер телефона (с указанием кода):  

код (при наличии):  

Способ получения результата услуги:
с использованием личного кабинета на Едином портале:		да,		нет;	

посредством заказного почтового отправления с уведомлением о вручении:		да,		нет;	

на адрес электронной почты:		да,		нет;	
Форма получения результата услуги:
выписка из реестра лицензий:		да,		нет;	
Сведения о лицензиате:
организационно-правовая форма организации:  

полное наименование организации:  

сокращенное наименование организации (при наличии):  

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации:  

индекс места нахождения организации:  

субъект Российской Федерации места нахождения организации:  

наименование населенного пункта места нахождения организации:  

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок) места нахождения организации:

корпус (владение, строение) места нахождения организации:  

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):  

общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОКПО):  

Адрес (адреса) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности:
субъект Российской Федерации:  

населенный пункт:  

улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок):  

номер дома (строения, сооружения, здания, домовладения):  

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты):  

номер телефона (с указанием кода):  

данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности (при отсутствии адреса):  

Сведения о выданных лицензиях:
наименование лицензии:  

наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию:  

причина переоформления лицензии:  

номер лицензии:  

дата выдачи лицензии:		.		.		г.;	
Для взаимодействия с Лицензирующим органом выделен  
фамилия, имя, отчество (при наличии),
контактные телефоны
Должность руководителя организации				
М.П. (при наличии)	должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)