Приложение N 4. Требование ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных (Форма)
Приложение N 4. Требование ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных (Форма)
Приложение N 4
к приказу Минсельхоза России
от 2 ноября 2022 г. N 776
Форма
Экземпляр N ____
ТРЕБОВАНИЕ
ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных
ОГРН/ОГРНИП
Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных, или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных / адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших требование
место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске
ТРЕБОВАНИЕ N
"__" _________________ 20__ г.
(дата оформления требования)
Вид животного (животных), количество голов, подлежащих лечению в ветеринарной организации или в организации (индивидуальным предпринимателем), осуществляющей (осуществляющим) разведение, выращивание и содержание животных, выдавших требование:
Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):
1) дозировка:
доза:
частота:
2) время применения:
длительность применения:
3) способ применения:
4) время применения относительно кормления (до кормления, во время кормления, после кормления)
Дополнительно заполняется при назначении лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов:
1) состав и количество веществ, входящих в состав:
2) форма выпуска:
5) способ изготовления:
Требование действительно в течение 30 календарных дней.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего требование (только для бумажного носителя) _____________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего требование (только для бумажного носителя) _______________________________________________
Срок действия требования продлен до
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, продлившего требование (только для бумажного носителя) _____________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего требование (только для бумажного носителя) _______________________________________________
Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившим (отпустившими) лекарственный препарат, на экземплярах, которые остаются у ветеринарной организации или организации, осуществляющей разведение, выращивание и содержание животных, и в ветеринарной аптечной организации.
1)
изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _______________________________
2)
контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления) _________________________________________
3)
отпущено:
наименование ветеринарной аптечной организации __________________
количество _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат ____________
дата отпуска ___________________________________________________