Приложение
к Порядку установления нормативов потерь горячей, питьевой, технической воды в централизованных системах водоснабжения при ее производстве и транспортировке
Рекомендуемый образец

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, в который представляется заявление)
Исх.		

от				20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении нормативов потерь воды

(полное наименование организации, для которой устанавливаются нормативы потерь воды, представившей заявление)
просит установить нормативы потерь воды в отношении централизованных систем водоснабжения и (или) совокупности централизованных систем водоснабжения, информация о которых представлена в настоящем заявлении.
1. Сведения об организации, для которой устанавливаются нормативы потерь воды:
1.1. полное наименование организации:  	;

1.2. сокращенное наименование организации (при наличии):  	;

1.3. основной государственный регистрационный номер организации:  	;

1.4. контактный телефон:  	;

1.5. контактный адрес электронной почты (при наличии):  	.

2. Сведения о централизованных системах водоснабжения и (или) совокупностях централизованных систем водоснабжения и видах нормативов потерь, подлежащих установлению:
№
п/п	Наименование централизованной системы водоснабжения и (или) совокупности централизованных систем водоснабжения (в соответствии со схемами водоснабжения или решениями об установлении тарифов)	Вид нормативов потерь воды, подлежащих установлению (нормативы потерь горячей воды при производстве, нормативы потерь горячей воды при транспортировке, нормативы потерь питьевой воды при производстве, нормативы потерь питьевой воды при транспортировке, нормативы потерь технической воды при производстве, нормативы потерь технической воды при транспортировке)	Номер приложения
к заявлению, содержащему расчет потерь воды	
1	2	3	4	
1				
2				
…				

Приложения: на		л.	

(наименование должности лица, подписавшего заявление (при наличии)		(подпись)		(фамилия, инициалы)