Раздел I. Сведения об иностранном агенте

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)

Информация представлена:
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов
руководителем российского или иностранного юридического лица/лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов
руководителем (иным лицом, выполняющим организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

1	Должность (при наличии)
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
3	Гражданство (при наличии)
4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Форма N	О	И	А	0	0	5
		Страница			0	2

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)/квартиры

Корпус (строение)

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

7.1

Сайт/информационный ресурс

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны

"__" _______________ 20__ г.

(подпись)

Мной представляются следующие сведения:

Раздел I

00000318.wmz

на ___ л.

Раздел II

00000319.wmz

на ___ л.

Информация представлена:

лично

00000320.wmz

в виде почтового отправления с описью вложения

00000321.wmz

Форма N	О	И	А	0	0	5
		Страница			0	3