Приложение № 3
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.11.2022 № 307
Форма №	И	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
В Министерство юстиции Российской Федерации
Заявление иностранного агента
об исключении из реестра иностранных агентов
В соответствии с частью 3 статьи 8 Федерального закона от 14.07.2022 № 255-ФЗ
«О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием»1 прошу исключить

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента, порядковый номер в реестре
иностранных агентов)
из реестра иностранных агентов.
Заявление представлено:
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр		
иностранных агентов
руководителем российского или иностранного юридического лица
(лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени
российского или иностранного юридического лица, сведения
о котором включены в реестр иностранных агентов)		

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно-
распорядительные или административно-хозяйственные функции)
общественного объединения, действующего без образования
юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры
без образования юридического лица, сведения о котором включены
в реестр иностранных агентов		

Форма №	И	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	
Заявление представлено в связи с тем, что:
иностранный агент в течение года, предшествовавшего дню подачи
заявления, не получал от иностранных источников денежные
средства и (или) иное имущество, организационно-методическую,
научно-техническую помощь, помощь в иных формах		

иностранный агент в течение года, предшествовавшего дню подачи
заявления, не осуществлял вид деятельности, установленный
статьей 4 Закона № 255-ФЗ		

иностранный агент, ранее исключавшийся из реестра, в течение
трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не получал
от иностранных источников денежные средства и (или) иное
имущество, организационно-методическую, научно-техническую
помощь, помощь в иных формах		

иностранный агент, ранее исключавшийся из реестра, в течение
трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не осуществлял
вид деятельности, установленный статьей 4 Закона № 255-ФЗ		

иностранный агент не позднее чем через три месяца со дня
включения его в реестр отказался от получения денежных средств
и (или) иного имущества от иностранного источника и возвратил их
иностранному источнику, от которого они были получены,
а также не получал от иностранного источника организационно-
методическую, научно-техническую помощь, помощь в иных формах		

1	Должность (при наличии)		
2	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)		
3	Гражданство (при наличии)		
4	Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)		
5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)		

Форма №	И	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	

	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок
и прочее)		
	Дом (владение)		
	Корпус (строение)		
	Квартира (офис)		
6	Контактный телефон		
7	Электронная почта		
8	Идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)		

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.
Мне известно, что представление недостоверных сведений о прекращении осуществления вида деятельности, установленного статьей 4 Закона № 255-ФЗ, и (или) о прекращении получения от иностранных источников денежных средств, иного имущества, организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах является основанием для отказа в исключении из реестра иностранных агентов.	
	«		»		20		г.			
		(подпись)