Приложение № 1
к Положению об осуществлении компенсационных
выплат за утраченное жилье и имущество
пострадавшим в результате разрешения кризиса в
Чеченской Республике гражданам, постоянно
проживающим на ее территории
(в ред. Постановления Правительства РФ от 03.09.2003 № 544)
В комиссию по рассмотрению заявлений граждан о компенсационных выплатах за утраченное в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике жилье и имущество
от гр.  
(фамилия, имя, отчество)
	,

в настоящее время проживающего по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество
В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г. № 404, прошу осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное жилье и имущество.
О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи (членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.
I. Сведения о себе, членах своей семьи (членах других семей)
1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей), зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного жилья до его утраты:
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год
рождения	Родственное
отношение к
заявителю	Примечание *	

					

__________________
* Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи с обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести.
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (полностью)  

Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать)  

Число, месяц, год рождения  

Место рождения  

Наименование документа, удостоверяющего личность  

	серия		№		,	
когда и кем выдан  

C “		”		г. проживаю		
					(постоянно, временно – указать нужное)	
по адресу:  

(с регистрацией, без регистрации (прописки) – указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации

(наименование подразделения по делам миграции)

(состою, не состою – указать нужное)
3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):
Родственное отношение к заявителю  

Фамилия, имя, отчество (полностью)  

Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать)  

Число, месяц, год рождения  

Место рождения  

Наименование документа, удостоверяющего личность  

	серия		№		,	
когда и кем выдан  

C “		”		г. проживает		
					(постоянно, временно – указать нужное)	
по адресу:  

(с регистрацией, без регистрации (прописки) – указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации

(наименование подразделения по делам миграции)

(состоит, не состоит – указать нужное)
Примечание. Сведения, указанные в пункте 3 раздела I, представляются заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам других семей), указанному в пункте 1 раздела I.
II. Сведения об утраченном жилье
1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других семей), указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в  
(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в государственном,

муниципальном, общественном, ведомственном, кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении, в индивидуальном жилом доме – указать нужное)

по адресу:  
(указывается по отметке о прописке/регистрации в паспорте либо по записи в документе,

подтверждающем право собственности, либо владения, либо пользования утраченным жильем)
квартиросъемщик (владелец жилья)  
(фамилия, имя, отчество)
Количество комнат  

Общая площадь  		кв. метров

2. Сведения о приватизации жилья  
(приватизировано, не приватизировано – указать нужное)
3. Жилье было		“		”				г.	
	(получено, приобретено, обменено)								
4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом отчуждено:  

(да/нет). Если “да”, указать способ отчуждения, дату и какому лицу  

III. Другие сведения
1. Мне, членам моей семьи (членам других семей)  
(указать кому – фамилия, имя, отчество)
предоставлялось жилое помещение из  
(государственного, муниципального, ведомственного, специализированного

или иного фонда после утраты жилья, указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)

(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади жилья)

2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным заявлением о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество  
(обращались, не обращались – указать нужное)

(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по данному заявлению)

3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории.
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
а) копии документов, удостоверяющих личность:

(фамилия, имя, отчество полностью)

(фамилия, имя, отчество полностью)
б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего право собственности, либо владения, либо пользования утраченным жильем:

(наименование и реквизиты приложенного документа)

в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие всех членов семьи (членов других семей) на получение компенсационных выплат заявителем.
	(		)	“		”		200		г.	
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество полностью)									
Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей), указанных в настоящем заявлении:
	(		)	“		”		200		г.	
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество полностью)									
	(		)	“		”		200		г.	
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество полностью)									
	(		)	“		”		200		г.	
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество полностью)									
Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7 Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории, приняты и с 

оригиналами сверены “		”		200		г.	

Член Комиссии,
принявший заявление				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		200		г.	
IV. Дополнительные сведения
1. Заявителю “		”		200		г. направлено уведомление о решении Комиссии	
от “		”		200		г.	

2. Заявителем открыт счет №		в		
			(наименование учреждения	

Сберегательного банка Российской Федерации или открытого акционерного общества 

“Российский Сельскохозяйственный банк”)
3. Компенсации за утраченное жилье и имущество перечислены на счет заявителя

“		”		200		г.