Приложение № 2
к Особенностям проведения специальной оценки условий труда рабочих мест в организациях, осуществляющих отдельные виды деятельности – субъектов малого предпринимательства (включая работодателей – индивидуальных предпринимателей), которые в соответствии с федеральным законодательством отнесены к микропредприятиям, утвержденным приказом Минтруда России
от 31 октября 2022 г. № 699н
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Декларация соответствия
условий труда государственным нормативным
требованиям охраны труда

(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию,

место нахождения и место осуществления деятельности,

идентификационный номер налогоплательщика,

основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах):
1.  
(наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
2.  
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)
3.  

4.  

5.  

6.  

7.  

8.  

9.  

10.  

11.  

12.  

13.  

14.  

15.  

по результатам идентификации не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов не требуется.
Условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании:
Проверочного листа №		от		;	

(реквизиты проверочного листа)
Дата подачи декларации	«		»				год	

М.П. (при наличии)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Сведения о регистрации декларации

(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
			
(дата регистрации)		(регистрационный номер)	

М.П.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларцию)