Приложение № 1
к Особенностям проведения специальной оценки условий труда рабочих мест в организациях, осуществляющих отдельные виды деятельности – субъектов малого предпринимательства (включая работодателей – индивидуальных предпринимателей), которые в соответствии с федеральным законодательством отнесены к микропредприятиям, утвержденным приказом Минтруда России
от 31 октября 2022 г. № 699н
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
ПРОВЕРОЧНЫЙ ЛИСТ
идентификации вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочем месте
№		
	(идентификационный номер проверочного листа)	
1. Сведения о работодателе:
1.1. Наименование работодателя:  

1.2. Место нахождения и место осуществления деятельности работодателя:  

1.3. Наименование структурного подразделения (при наличии):  

1.4. Контактные данные работодателя (тел.; адрес электронной почты):  

2. Сведения о рабочем месте:
2.1. Номер рабочего места:  

2.2. Наименование рабочего места (профессия/должность/специальность):  

3. Факторы производственной среды и трудового процесса на рабочем месте:
№	Наименование вредного и (или) опасного
фактора производственной среды и трудового процесса	Ответ на вопрос	
1	2	3	
1. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ	
1.1.	Микроклимат (температура воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха, тепловое излучение (облучение)		
	при выполнении работ на данном рабочем месте применяется ли оборудование, являющееся источником тепла (электрические кухонные плиты, открытое пламя печи, шкафы жарочные и другое)?	да	нет	
	при выполнении работ на данном рабочем месте применяется ли оборудование, являющееся источником холода (торговое или промышленное холодильное оборудование и другое)?	да	нет	
1.2.	Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия (АПФД)		
	используются ли в работе или производятся ли пылящие вещества на данном рабочем месте (строительные смеси, угольная пыль, зерновая мука, производство сухих пищевых специй и другое)?	да	нет	
	применяется ли на данном рабочем месте оборудование или инструменты, работа на котором сопровождается выделением пыли (шлифовальный инструмент, дробильное оборудование, деревообрабатывающие станки, смесительные машины и другое)?	да	Нет	
1.3.	Виброакустические факторы (шум, инфразвук, ультразвук воздушный, общая и локальная вибрация)		
	при выполнении работ на данном рабочем месте используются ли станки, конвейерные линии, компрессорные установки, электроинструмент, ручной пневмоинструмент, промышленные мясорубки и миксеры, промышленные пылесосы, автотранспортные средства, сельскохозяйственная или строительная техника, грузоподъемные механизмы и другое?	да	нет	
	при выполнении работ на данном рабочем месте применяются ли реактивные и судовые двигатели, ветрогенераторы, электродуговые печи и другое?	да	нет	
	при выполнении работ на данном рабочем месте используются ли ультразвуковые ванны, медицинское оборудование и другое?	да	нет	
1.4.	Световая среда (освещенность рабочей поверхности, прямая блесткость, отраженная блесткость)		
	выполняются ли на данном рабочем месте работы с величиной объектов различения менее 0,5 мм (ювелирные работы, швейное дело и другое)?	да	нет	
	применяется ли на данном рабочем месте оборудование, являющееся слепящим источником света (фотовспышка, студийный свет, диско-сценический прожектор и другое), ухудшающим видимость объектов различения, путем прямого воздействия на работника или отраженным через предметы или поверхности (металлы, пластмассы, стекло, глянцевая бумага и другое)?	да	нет	
	выполняются ли на данном рабочем месте подземные работы (обслуживание подземных коммуникаций, добыча полезных ископаемых, геологоразведовательные работы, строительство шахт, рудников и других подземных сооружений и другое)?	да	нет	
1.5.	Неионизирующие излучения (переменное электромагнитное поле (промышленная частота 50 Гц), переменное электромагнитное поле радиочастотного диапазона, электростатическое поле, постоянное магнитное поле, ультрафиолетовое излучение, лазерное излучение)		
	связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием высоковольтных линий электропередач, трансформаторов, генераторов, электромагнитов и другое?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием антенн радиовещательных и телепередающих станций, специальных средств связи и радиолокационных станций?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с электростатическим нанесением лакокрасочных и полимерных материалов, электрогазоочисткой и другое?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием постоянных магнитов, линий передачи постоянного тока, электролитных ванн и другое?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием облучательных установок, выполнением сварочных работ и другое?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с обслуживанием лазерных установок?	да	нет	
1.6.	Ионизирующие излучения (рентгеновское, гамма- и нейтронное излучение, радиоактивное загрязнение производственных помещений, элементов производственного оборудования, средств индивидуальной защиты и кожных покровов работника)		
	используются ли на данном рабочем месте радиоактивные вещества и изотопы?	да	нет	
	применяется ли на данном рабочем месте оборудование, создающее ионизирующее излучение (медицинские рентген-аппараты, рентгенотелевизионные досмотровые установки и другое)?	да	нет	
2. ХИМИЧЕСКИЙ ФАКТОР	
2.1.	связана ли работа на данном рабочем месте с производством или применением химических веществ и смесей (маляры, сварщики, операторы производственных линий и другие)?	да	нет	
	связана ли работа на данном рабочем месте с производством или применением веществ биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты) (медицинская деятельность, ветеринарная деятельность, фармацевтическая деятельность и другая)?	да	нет	
3. БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР	
3.1.	при выполнении работ на данном рабочем месте возможен ли контакт с бактериальными препаратами или возбудителями инфекционных заболеваний (медицинская деятельность, ветеринарная деятельность, лабораторная деятельность и другая)?	да	нет	
4. ТЯЖЕСТЬ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА	
4.1.	является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте по поднятию и переноске грузов вручную (рабочие профессии, грузчики и другие)?	да	нет	
	является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте в положении на коленях, на корточках, лежа, с сильным наклоном туловища или в положении стоя (слесарь-ремонтник, слесарь-сантехник, электрик, электрогазосварщик и другие)?	да	нет	
	является ли характерным выполнение работ на данном рабочем месте, связанное с передвижением по горизонтали (по ровной поверхности внутри здания или по открытой территории) и (или) вертикали (по лестницам или наклонным поверхностям) (работники склада, курьеры, служба безопасности и другие)?	да	нет	
5. НАПРЯЖЕННОСТЬ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА	
5.1.	выполняются ли работы на данном рабочем месте по диспетчеризации производственных процессов, в том числе конвейерного типа или управление транспортным средством (оператор технологического (производственного) оборудования, водитель и другие)?	да	нет	
	выполняются ли работы на данном рабочем месте с применением оптических приборов (микроскопы, лупы, дефектоскопы и другое)?	да	нет	
	выполняются ли работы на данном рабочем месте, связанные с нагрузкой на голосовой аппарат (речевая нагрузка) (педагоги, воспитатели детских учреждений, вокалисты, чтецы, актеры, дикторы, экскурсоводы и другие)?	да	нет	
Формирование проверочного листа проведено по результатам обследования рабочего места 
с учетом сведений, документов и информации, которые характеризуют условия труда на данном рабочем месте.
4. Заключение:
	по результатам идентификации вредные и (или) опасные производственные факторы не
	
выявлены, проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов не требуется. Условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда
	по результатам идентификации вредные и (или) опасные производственные факторы выявлены,
	
проведение исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных производственных факторов требуется с привлечением организации, допущенной к деятельности по проведению специальной оценки условий труда
Предложения работника	

	

	
	
5. Дата составления:  

6. Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
7. Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
							
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
8. С результатами проверочного листа ознакомлен
					
(подпись)		(Ф.И.О. работника)		(дата)