Приложение № 1
к Порядку подачи (выхода) локомотивов, моторвагонного железнодорожного подвижного состава с железнодорожных путей необщего пользования на железнодорожные пути общего пользования и с железнодорожных путей общего пользования на железнодорожные пути необщего пользования
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 15.02.2008 № 28)
Акт технического состояния локомотива, моторвагонного подвижного состава
Серия		серийный №		, восьмизначный №		

(год выпуска)	

(место составления)		(дата)	

1. Габарит, длина по осям автосцепок, конструкционная скорость, скорость в недействующем (транспортном) состоянии, нагрузка на ось, минимальный радиус проходимых кривых, количество секций, единиц в сцепе.
2 Полное наименование и реквизиты предприятия владельца транспортного средства.
3. Колесные пары соответствуют требованиям ПТЭ ЦРБ 756 от 26 мая 2000 г., геометрические параметры колесных пар составляют:
Порядковый номер колесной пары 
от кабины управления № 1 или в ином порядке, установленном техническими условиями	Толщина бандажа (обода), мм (правая, левая стороны)	Толщина гребня,
мм
(правая, левая стороны)	Крутизна гребня, мм
(правая, левая стороны)	Прокат, мм
(правая, левая стороны)	
1 и т.д.					

4. Автосцепное устройство соответствует требованиям ПТЭ ЦРБ 756 от 26 мая 2000 г.
Серийный номер или восьмизначный номер	Автосцепка передняя	Автосцепка задняя	
	дата ревизии	высота подвеса над уровнем головки рельса, мм	дата ревизии	высота подвеса над уровнем головки рельса, мм	

5. Устройства контроля параметров движения.
Наименование	Заводской номер или номера блоков	Год выпуска	Дата, место последнего ремонта, ревизии	Гос. поверка, дата	

6. Автоматическая локомотивная сигнализация и устройства безопасности. (Дата последнего ремонта и ревизии.)
7. Тормозное оборудование (дата и место последнего ремонта и ревизии кранов машиниста).
Плотность тормозной магистрали, с	Плотность питательной магистрали, с	Плотность тормозных цилиндров, с	Производительность компрессора, с	Проходимость блокировки, с	

8. Устройства радиосвязи (дата последней ревизии, сведения об исправности).
9. Устройства пожаротушения. (Тип, вид, количество, дата зарядки, перезарядки, сведения об исправности сигнализации и установки автоматического пожаротушения.)
10. Сведения об инвентаре транспортного средства. (№ тормозных башмаков, сигнальные принадлежности, инструмент и т.д.).
11. Для электроподвижного состава (характеристики токоприемников).
12. Последние проведенные ремонты и технические обслуживания:
ТО-3  
(дата и место проведения пробег от ТО-3)
ТР-1  
(дата и место проведения пробег от ТР-1)
ТР-2  
(дата и место проведения пробег от ТР-2)
ТР-3  
(дата и место проведения пробег от ТР-3
СР  
(дата и место проведения)
КР  
(дата и место проведения)
Транспортное средство соответствует Федеральному закону от 10 января 2003 г. № 17-ФЗ “О железнодорожном транспорте в Российской Федерации”, Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденным Приказом Министра путей сообщения от 26 мая 2000 г. № ЦРБ-756, государственным стандартам, техническим условиям завода-изготовителя.
Уполномоченное лицо владельца локомотива, 
моторвагонного подвижного состава
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Уполномоченное лицо предприятия, 
производившего техническое обслуживание или ремонт 
локомотива, моторвагонного подвижного состава
					
(наименование должности)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.