ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

Регистрационный номер _________

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

109012, г. Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

________________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СООТВЕТСТВИЯ ПОЛУЧЕННЫХ В ИНОСТРАННЫХ

ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,

МЕДИЦИНСКОГО, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ИЛИ ИНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

И (ИЛИ) КВАЛИФИКАЦИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ

заявитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии),

укажите их, когда меняли и где)

Место жительства (регистрации) ____________________________________________

(индекс, страна, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии),

Телефон (при наличии) _____________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Гражданство ____________________________________. Если одновременно имеется

гражданство другого государства, указывается, какого именно ______________.

Предполагаемое место работы _______________________________________________

(с указанием субъекта Российской Федерации)

по специальности (должности) ______________________________________________

Сведения об образовании и (или) квалификации:

Год		Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность	Специальность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи
поступления	окончания