Приложение № 1
к Порядку установления соответствия полученного в иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность, медицинского или фармацевтического образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 31.10.2022 № 10335
Рекомендуемый образец
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА
Регистрационный номер			В Федеральную службу по надзору	
	20		г.		в сфере здравоохранения	
109012, г. Москва, Славянская пл., 
д. 4, стр. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СООТВЕТСТВИЯ ПОЛУЧЕННЫХ В ИНОСТРАННЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, МЕДИЦИНСКОГО, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ИЛИ ИНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И (ИЛИ) КВАЛИФИКАЦИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ К МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ РАБОТНИКАМ
заявитель  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(если ранее изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), укажите их, когда меняли и где)
Место жительства (регистрации)  
(индекс, страна, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус (при наличии), квартира (при наличии),
Телефон (при наличии)  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Гражданство		. Если одновременно имеется гражданство	
другого государства, указывается, какого именно  	.

Предполагаемое место работы  
(с указанием субъекта Российской Федерации)
по специальности (должности)  

Сведения об образовании и (или) квалификации:
Год	Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность	Специальность, квалификация	Реквизиты документа, дата выдачи	
поступления	окончания				

					

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о признании документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации на территории Российской Федерации  
(номер, дата выдачи свидетельства

о признании документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации

на территории Российской Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)
Сведения о предшествующей работе по специальности (должности):
Месяц и год	Место работы	Должность	
поступления	увольнения			

				
				
Либо указывается – «стажа работы по специальности (должности) не имею».
Прошу выдать решение о соответствии медицинского, фармацевтического или иного образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам по специальности (должности)  	,
(указать специальность/должность)
в форме электронного документа/на бумажном носителе  
(нужное указать)
К заявлению прилагаю:
1.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
2.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						
3.		на		л. в		экз.	
	(наименование документа)						

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
20		г.	Подпись