Приложение № 11
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

адрес электронной почты:  

тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
Я,		,		года рождения,	
зарегистрированный(ая) по адресу:  

	,

проживающий(ая) по адресу:  

	,

прошу Вас направить в банк распоряжение на перечисление моей пенсии на счет, открытый
в:  	.

Банковские реквизиты:
наименование банка получателя:  

БИК банка получателя										

корр. счет банка получателя																					

расч. счет банка получателя																					

номер счета получателя																					
номер пластиковой карты получателя (при наличии)  	.

О возможных рисках, связанных с сохранностью денежных средств в выбранном по своему усмотрению коммерческом банке, я предупрежден и претензий к ФССП России по данному вопросу не имею.
«		»		20		г.		
							(подпись)	
Должностное лицо, проверившее и принявшее заявление.
«		»		20		г.		
							(подпись)