Приложение № 5
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

адрес электронной почты:  

тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего(ую)

«		»		20		г.		
							(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника или пенсионера)	
на следующих нетрудоспособных членов семьи:
1. Супруга (супруг)  	.

2. Дети (пасынки, падчерицы):  

	.

3. Мать, отец  

	.

Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:
1. Супруга (супруг)  

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, наличие инвалидности, размер пенсии по линии ПФР, место работы)
2. Дети (пасынки, падчерицы):  

	.
(указываются все дети сотрудника, в том числе на которых пенсия не назначается, их возраст, наличие инвалидности с детства, обучение (школа, ВУЗ и тому подобное), нахождение на полном государственном обеспечении)
3. Родители умершего:
Мать  	.

Отец  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы – возраст, место жительства родителей, имущественное положение, оказывал ли им помощь умерший)
4. Состоял ли умерший в другом браке  	(состоял, не состоял).

Дополнительные сведения:
1. Семья		(получала, не получала) пенсию или пособие		
	.
(если получала, то где, вид пенсии, какое время и в каком размере)
2. В настоящее время документы на получение страховых сумм (единовременного пособия)

	.
(указывается оформлены или не оформлены, кем, когда)
3. В настоящее время пособие на погребение  

	.
(указывается получено или не получено, кем, когда)
4. После смерти супруга(и) в повторный брак  	(вступал(а), не вступал(а).

5. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты,
компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены с  

	.

6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а): при наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например: зачисление на военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры и другие силовые структуры; назначении пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства
в другую местность или государство, поступление на работу и другие случаи, оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу в Финансово-экономическое управление
	.
(подпись)
Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации) обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке  	.
(подпись)
7. Я ознакомлен(а), что в соответствии со статьей 56 Закона Российской Федерации
от 12.02.1993 № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей»1 лица несут ответственность
за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный отдел для назначения и выплаты пенсии.
В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой перерасход средств на выплату пенсий, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,  	.
(подпись)
8. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»2 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления мер социальной поддержки  	.
(подпись)
К заявлению прилагаю:
а) копию свидетельства о смерти;	з) выписку из акта медико-социальной экспертизы 3;	
б) копию свидетельства о браке;	и) справка из Пенсионного фонда Российской Федерации о неполучении (получении) 
пенсии	
в) реквизиты счета;		

г) копию пенсионного страхового
	к)		;	
свидетельства обязательного пенсионного страхования;	л)		;	
д) фото 35 х 45 мм;				
е) документ, удостоверяющий
личность;	м)		;	
ж) документы, подтверждающие совместное проживание;	н)		.	

«		»		20		г.		
							(подпись)	

«		»		20		г.	Подпись и фамилия должностного лица, принявшего	
документы