Приложение № 3
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

адрес электронной почты:  

тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
о назначении надбавки на иждивенцев
Прошу вас начислить надбавку к пенсии за выслугу лет (по инвалидности) на иждивенца(ев):

О себе сообщаю следующее:
сына (дочь)		, родившегося		,	
сына (дочь)		, родившегося		,	
сына (дочь)		, родившегося		.	
В настоящее время не работаю, предпринимательской деятельностью не занимаюсь, государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя не проходил.
Готов нести гражданско-правовую ответственность по своим обязательствам, независимо
от получаемого дохода, в случае сокрытия факта занятия предпринимательской деятельностью.
О трудоустройстве или регистрации в качестве индивидуального предпринимателя обязуюсь сообщить в трехдневный срок.
В настоящее время мать (отец) иждивенца(ев)  

	.
(указывается получает или не получает пенсию, в каком пенсионном органе)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия трудовой книжки заявителя или сведения в электронном виде в соответствии
со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации .
2. Копия свидетельства о рождении ребенка.
3. Справка из образовательной организации об обучении нетрудоспособного члена семьи.
4. Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица.
5. Справка из Пенсионного фонда Российской Федерации о том, что член семьи, на которого назначается надбавка на иждивенцев, не получает социальную или трудовую пенсию.
6. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.
«		»		20		г.		
							(подпись)