Приложение № 2
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения Российской Федерации
Рекомендуемый образец

(уполномоченному руководителю)

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
от  	,
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего по адресу:  

	,

адрес электронной почты:  

тел.:  

моб. тел.:  

Заявление
о назначении (возобновлении) пенсии
Прошу назначить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет, по инвалидности
(ненужное зачеркнуть)
О себе сообщаю следующее:
1. Дата рождения  

	.
(число, месяц, год и место рождения)
2. Уволен со службы	«		»				г.	
3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет  	.

4. Признан инвалидом  	(да, нет).

5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы  

	.

6. Денежным довольствием удовлетворен по	«		»				г.	
7. В период службы на последней должности  
(указывается, получал ли в период службы
	.
сохраненный должностной оклад, по какой должности и в каком размере)
8. В настоящее время  
(указать, получает ли пенсию и от какого органа,
	.
с какого времени прекращена выплата пенсии)
9. В настоящее время  	.
(указывается работает или не работает заявитель, место работы, занимаемая должность)
10. С условиями выплаты пенсии и с порядком назначения надбавки на иждивенцев ознакомлен(а)  	.
(подпись)
11. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты,
компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены
с  	.

12. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например, поступление на военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, ФСИН России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры и другие силовые структуры; назначение пенсии от другого пенсионного органа; убытие на постоянное место жительства в другую местность или государство, изменение места жительства, поступление на работу и другие случаи, оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу об этом в Финансово-экономическое управление  	.
(подпись)
Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации) обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке  	.
(подпись)
13. Я ознакомлен, что в соответствии со статьей 56 Закона Российской Федерации
от 12.02.1993 № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу
в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю
за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей»1. Получатели пенсий, пособий и компенсаций несут ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях, представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты.
В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное представление сведений повлекло за собой незаконное получение пенсий, пособий и других выплат, виновные лица возмещают государству причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,  	.
(подпись)
14. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»2 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления мер социальной поддержки  	.
(подпись)
15. В случае установления мне группы инвалидности, дающей право на получение другого вида пенсии в более высоком размере, согласен на перевод с пенсии за выслугу лет на пенсию
по инвалидности и обратно без подачи заявления.  	
(подпись)
16. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия, компенсации и другие выплаты) перечислять по следующим реквизитам:

(указывается наименование кредитной организации, если счет открыт в Банке, то № подразделения Банка)
	.
(месторасположение – населенный пункт на территории Российской Федерации)
БИК																							
Корреспондентский
счет №																							
Счет получателя
пенсионных выплат №																							
17. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия, компенсации
и другие выплаты) выплачивать через организацию федеральной почтовой
связи  	.
(адрес организации)
18. Изъявляю желание получить пенсионное удостоверение:
а) заказным письмом по адресу:  

б) в территориальном кадровом подразделении:  

19. К заявлению прилагаю следующие документы:
а)  	;

б)  	;

в)  	;

г)  	;

д)  	.

«		»		20		г.		
							(подпись)	
Подпись заявителя подтверждаю:
Подпись и фамилия должностного лица, принявшего
«		»		20		г.	документы