Приложение N 5. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

______________________________________

(уполномоченному руководителю)

______________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от __________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________,

адрес электронной почты: _____________

тел.: ________________________________

моб. тел.: ___________________________

Заявление

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить пенсию по случаю потери кормильца за умершего(ую) "__"

________ 20__ г. __________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

сотрудника или пенсионера)

на следующих нетрудоспособных членов семьи:

1. Супруга (супруг) __________________________________________________.

2. Дети (пасынки, падчерицы): _________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Мать, отец _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Одновременно сообщаю сведения о составе семьи умершего:

1. Супруга (супруг) ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

наличие инвалидности, размер пенсии по линии ПФР,

место работы)

2. Дети (пасынки, падчерицы): _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются все дети сотрудника, в том числе на которых

пенсия не назначается, их возраст, наличие инвалидности

с детства, обучение (школа, ВУЗ и тому подобное), нахождение

на полном государственном обеспечении)

3. Родители умершего:

Мать _________________________________________________________________.

Отец _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), если живы - возраст,

место жительства родителей, имущественное положение,

оказывал ли им помощь умерший)

4. Состоял ли умерший в другом браке __________ (состоял, не состоял).