Приложение N 3. Заявление о назначении надбавки на иждивенцев (Рекомендуемый образец)

______________________________________

(уполномоченному руководителю)

______________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от __________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________,

адрес электронной почты: _____________

тел.: ________________________________

моб. тел.: ___________________________

Заявление

о назначении надбавки на иждивенцев

Прошу вас начислить надбавку к пенсии за выслугу лет (по инвалидности)

на иждивенца(ев):

сына (дочь) ______________________, родившегося ______________________,

сына (дочь) ______________________, родившегося ______________________,

сына (дочь) ______________________, родившегося ______________________.

В настоящее время не работаю, предпринимательской деятельностью не

занимаюсь, государственную регистрацию в качестве индивидуального

предпринимателя не проходил.

Готов нести гражданско-правовую ответственность по своим

обязательствам, независимо от получаемого дохода, в случае сокрытия факта

занятия предпринимательской деятельностью.

О трудоустройстве или регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя обязуюсь сообщить в трехдневный срок.

В настоящее время мать (отец) иждивенца(ев) ___________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается получает или не получает пенсию, в каком

пенсионном органе)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия трудовой книжки заявителя или сведения в электронном виде в

соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации <1>.

2. Копия свидетельства о рождении ребенка.

3. Справка из образовательной организации об обучении нетрудоспособного

члена семьи.

4. Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

5. Справка из Пенсионного фонда Российской Федерации о том, что член

семьи, на которого назначается надбавка на иждивенцев, не получает

социальную или трудовую пенсию.

6. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей.

"__" ________ 20__ г. ___________________

(подпись)