Приложение N 2. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии (Рекомендуемый образец)

______________________________________

(уполномоченному руководителю)

______________________________________

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

от __________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________,

адрес электронной почты: _____________

тел.: ________________________________

моб. тел.: ___________________________

Заявление

о назначении (возобновлении) пенсии

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет, по инвалидности

-------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

О себе сообщаю следующее:

1. Дата рождения ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(число, месяц, год и место рождения)

2. Уволен со службы "__" ________________ ____ г.

3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет ______________________.

4. Признан инвалидом _______________ (да, нет).

5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы ____________

__________________________________________________________________________.

6. Денежным довольствием удовлетворен по "__" ________ ____ г.

7. В период службы на последней должности _____________________________

(указывается, получал ли в

период службы

__________________________________________________________________________.

сохраненный должностной оклад, по какой должности

и в каком размере)

8. В настоящее время __________________________________________________

(указать, получает ли пенсию и от какого органа,

__________________________________________________________________________.

с какого времени прекращена выплата пенсии)

9. В настоящее время _________________________________________________.

(указывается работает или не работает заявитель,

место работы, занимаемая должность)

10. С условиями выплаты пенсии и с порядком назначения надбавки на

иждивенцев ознакомлен(а) ______________.

(подпись)

11. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные выплаты,

компенсации) от Пенсионного фонда Российской Федерации прекращены с

__________________________________________________________________________.

12. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее

получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например, поступление на

военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России, МЧС России, ФСИН

России, пограничные войска, таможенные органы, органы прокуратуры и другие

силовые структуры; назначение пенсии от другого пенсионного органа; убытие

на постоянное место жительства в другую местность или государство,

изменение места жительства, поступление на работу и другие случаи,

оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу об этом в

Финансово-экономическое управление _______________.

(подпись)

Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия, компенсации)

обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке ____________.

(подпись)

13. Я ознакомлен, что в соответствии со статьей 56 Закона Российской

Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их

семей" <1>. В получатели пенсий, пособий и компенсаций несут

ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлениях,

представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты.

В случае если представление недостоверных сведений или несвоевременное

представление сведений повлекло за собой незаконное получение пенсий,

пособий и других выплат, виновные лица возмещают государству причиненный

ущерб в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

__________________.

(подпись)

14. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <2> на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку и использование

моих персональных данных для целей пенсионного обеспечения и предоставления

мер социальной поддержки ______________.

(подпись)

15. В случае установления мне группы инвалидности, дающей право на

получение другого вида пенсии в более высоком размере, согласен на перевод

с пенсии за выслугу лет на пенсию по инвалидности и обратно без подачи

заявления. ______________

(подпись)

16. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия,

компенсации и другие выплаты) перечислять по следующим реквизитам:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации, если счет

открыт в Банке, то N подразделения Банка)

__________________________________________________________________________.

(месторасположение - населенный пункт на территории

Российской Федерации)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Корреспондентский │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Счет получателя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пенсионных выплат N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

17. Прошу начисленные мне пенсионные выплаты (пенсию, пособия,

компенсации и другие выплаты) выплачивать через организацию федеральной

почтовой связи ___________________________________________________________.

(адрес организации)

18. Изъявляю желание получить пенсионное удостоверение:

а) заказным письмом по адресу: ____________________________________________

б) в территориальном кадровом подразделении: ______________________________

19. К заявлению прилагаю следующие документы:

а) _______________________________________________________________________;

б) _______________________________________________________________________;

в) _______________________________________________________________________;

г) _______________________________________________________________________;

д) _______________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г. __________________

(подпись)

Подпись заявителя подтверждаю:

Подпись и фамилия должностного лица, принявшего

"__" ________ 20__ г. документы _____________________________________